* = Campi obbligatori
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e i caratteri accentati, sostituire eventuali accenti con apostrofi preceduti da\ |
| Al Presidente dell’ANFeA |
Io sottoscritto, |
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cognome |
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nome |
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nato a (Comune di nascita):
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provincia (sigla) I nati all’estero indichino lo stato estero di nascita
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anno di nascita
(AAAA usare sempre quattro cifre)
es: 1977 |
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mese di nascita
(MM usare sempre due cifre)
es: 08 |
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giorno di nascita
(GG Usare sempre due cifre)
es: 09 |
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codice fiscale
(non lasciare spazi) |
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residente in (comune): |
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provincia (sigla) |
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via: |
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CAP: |
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telefono ufficio
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fax
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cellulare |
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telefono abitazione
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e-mail personale |
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chiedo di aderire all’Associazione Nazionale Fisica e Applicazioni. |
A tal fine dichiaro: |
a) di avere ottenuro la laurea (triennale) in: |
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presso l’Università di: |
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nell’anno: |
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b) di aver ottenuto la laurea magistrale, o laurea del vecchio ordinamento, in: |
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conseguita presso l’Università di:
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nell’anno: (aaaa) |
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c) di essere iscritto al corso di laurea magistrale in: |
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presso l’Università di:
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nell’anno: (aaaa) |
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d) di essere iscritto al corso di dottorato in: |
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presso l’Università di:
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nell’anno: (aaaa) |
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e) di essere iscritto alla Scuola di Specializzazione in: |
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presso l’Università di:
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nell’anno: (aaaa) |
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f) di essere in possesso del titolo di Dottore di Ricerca in: |
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conseguito presso l’Università di:
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nell’anno: (aaaa) |
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g) di essere in possesso di titolo di Specialista in: |
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conseguito presso l’Università di:
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nell’anno: (aaaa) |
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h) di svolgere attività nei seguenti campi della Fisica |
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in qualità di: |
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presso la seguente struttura: |
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Invio via e-mail copia di un documento di identità e certificazione del titolo
(laurea o dottorato in Fisica) (Indicare SI-NO) |
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ovvero, in alternativa, ho chiesto ai due Soci, di cui indico Cognome e Nome, di inviare a presidente@anfea.it la dichiarazione:
"Conosco l’aspirante socio (mio Cognome e Nome) e attesto che possiede la laurea in Fisica".
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Dichiaro di condividere le finalità dell’Associazione e mi impegno a osservare Statuto, Regolamenti e Codice Deontologico.
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Dopo l’accettazione della presente domanda provvederò a versate la quota sociale fissata come segue: |
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per i laureati triennali, iscritti al corso di laurea magistrale (cat. c) |
10,00 Euro |
per i dottorandi e gli specializzandi (cat. d, e) |
30,00 Euro |
per tutti gli altri (cat.a, b, f, g) |
60,00 Euro |
INFORMATIVA PER LA TUTELA DELLA PRIVACY
I dati personali contenuti nella domanda verranno trattati nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 675/96 sulla
"Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali". In caso di ammissione alla
Associazione l’indirizzo verrà usato per inviare le comunicazioni riguardanti la attività dell’Associazione.
Accetto
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Data: 23-04-2024 |
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