* = Campi obbligatori
NB non usare " - \ / ?
e i caratteri accentati, sostituire eventuali accenti con apostrofi preceduti da\ |
| Al Presidente dell’ANFeA |
| Io sottoscritto, |
|
| cognome |
* |
| nome |
* |
nato a (Comune di nascita):
|
* |
provincia (sigla)
I nati all’estero indichino lo stato estero di nascita
|
* |
anno di nascita
(AAAA usare sempre quattro cifre)
es: 1977 |
* |
mese di nascita
(MM usare sempre due cifre)
es: 08 |
* |
giorno di nascita
(GG Usare sempre due cifre)
es: 09 |
* |
codice fiscale
(non lasciare spazi) |
* |
| residente in (comune): |
* |
| provincia (sigla) |
* |
| via: |
* |
| CAP: |
* |
| telefono ufficio
|
|
| fax
|
|
| cellulare |
|
| telefono abitazione
|
|
| e-mail personale |
* |
| chiedo di aderire all’Associazione Nazionale Fisica e Applicazioni. |
A tal fine dichiaro: |
| a) di avere ottenuro la laurea (triennale) in: |
|
| presso l’Università di: |
|
| nell’anno: |
|
|
b) di aver ottenuto la laurea magistrale,
o laurea del vecchio ordinamento, in: |
|
| conseguita presso l’Università di:
|
|
| nell’anno: (aaaa) |
|
|
| c) di essere iscritto al corso di laurea magistrale in: |
|
| presso l’Università di:
|
|
| nell’anno: (aaaa) |
|
|
| d) di essere iscritto al corso di dottorato in: |
|
| presso l’Università di:
|
|
| nell’anno: (aaaa) |
|
|
| e) di essere iscritto alla Scuola di Specializzazione in: |
|
| presso l’Università di:
|
|
| nell’anno: (aaaa) |
|
| f) di essere in possesso del titolo di Dottore di Ricerca in: |
|
| conseguito presso l’Università di:
|
|
| nell’anno: (aaaa) |
|
|
|
| g) di essere in possesso di titolo di Specialista in: |
|
| conseguito presso l’Università di:
|
|
| nell’anno: (aaaa) |
|
|
| h) di svolgere attività nei seguenti campi della Fisica |
|
| in qualità di: |
|
| presso la seguente struttura: |
|
| Invio via e-mail copia di un documento di identità e certificazione del titolo
(laurea o dottorato in Fisica) (Indicare SI-NO) |
|
ovvero, in alternativa, ho chiesto ai due Soci, di cui indico Cognome e Nome, di inviare a presidente@anfea.it la dichiarazione:
"Conosco l’aspirante socio (mio Cognome e Nome) e attesto che possiede la laurea in Fisica".
| |
|
|
|
Dichiaro di condividere le finalità dell’Associazione e mi impegno a osservare Statuto, Regolamenti e Codice Deontologico.
|
|
Dopo l’accettazione della presente domanda provvederò a versate la quota sociale fissata come segue: |
|
| per i laureati triennali, iscritti al corso di laurea magistrale (cat. c) |
10,00 Euro |
| per i dottorandi e gli specializzandi (cat. d, e) |
30,00 Euro |
| per tutti gli altri (cat.a, b, f, g) |
60,00 Euro |
INFORMATIVA PER LA TUTELA DELLA PRIVACY
I dati personali contenuti nella domanda verranno trattati nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 675/96 sulla
"Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali". In caso di ammissione alla
Associazione l’indirizzo verrà usato per inviare le comunicazioni riguardanti la attività dell’Associazione.
Accetto
|
| Data: 19-04-2024 |
|
|
|