Domanda di adesione all’ANFeA

* = Campi obbligatori 
NB non usare  " - \ / ?   e i caratteri accentati, sostituire eventuali accenti con apostrofi preceduti da\
Al Presidente dell’ANFeA
Io sottoscritto,
cognome *
nome *
nato a (Comune di nascita): *
provincia (sigla)
I nati all’estero indichino lo stato estero di nascita
*
anno di nascita
(AAAA usare sempre quattro cifre)
es: 1977
*
mese di nascita
(MM usare sempre due cifre)
es: 08
*
giorno di nascita
(GG Usare sempre due cifre)
es: 09
*
codice fiscale
(non lasciare spazi)
*
residente in (comune): *
provincia (sigla) *
via: *
CAP: *
telefono ufficio
fax
cellulare
telefono abitazione
e-mail personale *
chiedo di aderire all’Associazione Nazionale Fisica e Applicazioni.

A tal fine dichiaro:
a) di avere ottenuro la laurea (triennale) in:
presso l’Università di:
nell’anno:
b) di aver ottenuto la laurea magistrale,
o laurea del vecchio ordinamento, in:
conseguita presso l’Università di:
nell’anno: (aaaa)
c) di essere iscritto al corso di laurea magistrale in:
presso l’Università di:
nell’anno: (aaaa)
d) di essere iscritto al corso di dottorato in:
presso l’Università di:
nell’anno: (aaaa)
e) di essere iscritto alla Scuola di Specializzazione in:
presso l’Università di:
nell’anno: (aaaa)
f) di essere in possesso del titolo di Dottore di Ricerca in:
conseguito presso l’Università di:
nell’anno: (aaaa)
g) di essere in possesso di titolo di Specialista in:
conseguito presso l’Università di:
nell’anno: (aaaa)
h) di svolgere attività nei seguenti campi della Fisica
in qualità di:
presso la seguente struttura:
Invio via e-mail copia di un documento di identità e certificazione del titolo (laurea o dottorato in Fisica) (Indicare SI-NO)
ovvero, in alternativa, ho chiesto ai due Soci, di cui indico Cognome e Nome, di inviare a presidente@anfea.it la dichiarazione:
"Conosco l’aspirante socio (mio Cognome e Nome) e attesto che possiede la laurea in Fisica".
Dichiaro di condividere le finalità dell’Associazione e mi impegno a osservare Statuto, Regolamenti e Codice Deontologico.
Dopo l’accettazione della presente domanda provvederò a versate la quota sociale fissata come segue:
per i laureati triennali, iscritti al corso di laurea magistrale (cat. c) 10,00 Euro
per i dottorandi e gli specializzandi (cat. d, e) 30,00 Euro
per tutti gli altri (cat.a, b, f, g) 60,00 Euro
INFORMATIVA PER LA TUTELA DELLA PRIVACY
I dati personali contenuti nella domanda verranno trattati nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 675/96 sulla "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali". In caso di ammissione alla Associazione l’indirizzo verrà usato per inviare le comunicazioni riguardanti la attività dell’Associazione.

Accetto 
Data: 18-06-2019